肺结节是一种临床中常见的现象,包括良性结节和恶性结节,恶性肺结节早期发现比较隐匿,如果不早期干预,其病程迅速、恶性度强、预后差。目前对肺结节的定性诊断仍有很多困难,在临床外科切除的肺结节中,30%左右为良性的,所以正确评价肺结节的良恶性,有助选择正确的治疗手段。随着影像学技术的发展以及低剂量计算机断层扫描(LDCT)的普及,肺结节的检出率明显增高,肺结节的临床处理与决策逐渐成为困扰临床医生的问题之一。2013年美国癌症协会发布的最新报告显示,美国肺癌5年整体存活率为16%,然而,由于早期筛查在美国的开展,早期肺癌5年生存率已达70%-90%。因此,国内外的专家们一直想通过对肺癌的筛查来实现早期诊断及治疗,从而降低死亡率。目前针对肺结节的处理指南层出不穷,但各大指南均未达成统一的共识。本文对美国国家综合癌症网络(NCCN)、Fleischner学会、美国胸科医师协会(ACCP)和亚洲共识四大指南进行分析,进一步阐释肺结节诊断和处理策略的异同并对其进行综述。1 四大指南肺结节影像学随访策略的区别影响肺结节的随访策略的主要因素是肺结节的影像学特点以及患者自身的危险因素,影像学因素包括肺结节的大小、形状、密度、数量、肺实质异常以及正电子发射型计算机断层显像(PET-CT)中的氟脱氧葡萄糖(FDG)活性,其中最主要的是与之前影像学资料进行比较,评估肺结节的稳定性,影响患者自身的危险因素主要是吸烟史和年龄。四大指南对于肺结节评估筛查的目标人群非常相似,但对于阳性结果的CT随访策略却又有不同之处,且对于筛查风险问题仍存在争议。1.1 对于实性结节影像学随访策略的区别1.1.1 <4mm NCCN、ACCP、Fleischner协会指南均建议不需要随诊,亚洲共识指南建议每年复查1次CT。1.1.2 >4mm且<6mm NCCN协会指南建议低危人群1年后复查CT;建议高危人群半年到1年之间、1年半到2年之间复查2次CT。ACCP指南处理方案与NCCN大致相同,只是人群分类标准不同,ACCP指南中把人群分为有、无肺癌危险因素,而NCCN和Fleischner协会则根据危险因素的多少,更加详细的分为低风险人群和高风险人群。Fleischner协会指南建议不需常规随访。亚洲共识指南建议低危人群每年复查CT,中、高危人群在NCCN指南基础上每年复查1次CT。1.1.3 >6mm且<8 mm NCCN指南建议低危人群在半年到1年之间、1年半到2年之间复查2次CT,建议高危人群3个月到半年之间、9个月到1年之间、2年复查3次CT。ACCP指南处理方案与NCCN大致相同。Fleischner协会指南建议半年到1年复查CT,之后再考虑1年半到2年之间复查CT。亚洲共识指南建议低危人群半年到1年之间、1年半到2年之间复查2次CT,以后每年复查1次CT;中、高危人群分别在第3个月、半年、1年复查3次CT,以后每年复查1次CT。1.1.4 ≥8mm NCCN和ACCP指南均建议在第3个月、第9个月、2年复查3次CT,可行动态增强CT、PET和(或)活检。Fleischner协会指南建议3个月后复查CT、PETCT或活检。亚洲共识指南建议低危人群3个月到半年之间、9个月到1年之间、1年半到2年之间复查3次CT,若肺结节较前增大,则建议外科活检;建议中危人群行PET-CT扫描,高度怀疑者可行外科活检,中低度怀疑者建议定期监测;建议高危人群行外科手术活检,若活检结果为阳性,建议手术切除。1.2 对于磨玻璃和部分实性结节影像学随访策略的区别(表2)1.2.1 <5mm孤立性纯磨玻璃结节 NCCN、Fleischner协会和ACCP指南均建议不需要随诊,亚洲共识指南建议每年复查1次CT。1.2.2 ≥5mm孤立性纯磨玻璃结节 NCCN指南建议3个月、1年、2年、3年共复查4次CT。ACCP指南与NCCN指南大致相同,但强调3个月内不需要复查CT。亚洲共识指南建议每年复查1次CT,亚洲共识指南与Fleischner协会指南的区别在于亚洲共识要求连续3年复查CT后,如果结节无明显变化,仍需继续年度复查CT,而Fleischner协会则建议3个月-6个月复查CT,确定病灶是否还存在,如果病灶不变或者实性成分维持在<6mm,需每年复查CT,满5年。1.2.3 孤立部分实性结节 NCCN指南建议结节稳定或实性成分<5mm时,3个月、1年、2年、3年复查4次CT;结节稳定或实性成分≥5mm时,活检或手术切除。ACCP指南建议结节≤8mm时,3个月、1年、2年复查3次CT,然后进行1年-3年的年度随访。建议结节>8mm时,3个月复查1次CT,如果结节持续存在,需考虑PET、非手术活检或手术切除。如果结节发现时即>15mm,直接进行PET,非手术活检或手术切除。Fleischner协会指南建议结节>6mm时,3个月-6个月复查CT,确定病灶是否还存在,如果病灶不变或者实性成分维持在<6mm,需每年复查CT,满5年;结节≤6mm时,无需常规随访。亚洲共识指南建议结节≤8mm时,3个月、1年、2年复查3次CT,然后每年复查1次CT;建议结节>8mm时,3个月复查1次CT,可行抗炎治疗、手术或非手术方式活检,活检前可先行PET-CT检测。1.3 对于多发亚实性结节影像学随访策略的区别NCCN指南建议纯磨玻璃密度结节≤5mm时,第2年、第4年复查2次CT;纯磨玻璃密度结节>5mm且无主病灶时,3个月复查1次CT,如果结节稳定,然后进行1年-3年的年度随访;主要结节为部分实性或实性时,3个月复查1次CT,如果结节稳定,则推荐活检或手术切除。Fleischner协会指南建议纯磨玻璃密度结节≤6mm时,3个月-6个月复查CT,如果稳定,考虑第2年和第4年复查CT;纯磨玻璃密度结节>6mm时,3个月-6个月复查CT,随后针对最有可疑的结节执行随访原则。ACCP指南目前还没有针对多发性肺结节管理的明确指南。亚洲共识指南建议对每个结节进行单独评估,不排除根治性治疗,酌情考虑病理学确认是否为转移。2 四大指南背景、作者、筛查人群、循证医学证据的比较分析2.1 NCCN指南 NCCN是一个由27个世界领先的癌症中心组成的非盈利联盟,成立于1995年1月31日,致力于提高患者的生活质量、提高疾病治疗的效果。NCCN最初由13个原始成员机构组成,他们基本都是来自临床专业的学科带头人和专家,目的是为卫生服务体系提供有价值的信息资源,现任董事会主席是巴恩斯医院癌症中心和华盛顿大学医学院的Timothy J. Eberlein教授。2016年11月,NCCN发布了2017年第3版非小细胞肺癌指南。通过搜索PubMed数据库获得2015年7月1日-2016年7月1日之间非小细胞肺癌的关键文献,搜索的范围被缩小到人类身上研究的英文文章。文章类型主要包括:各阶段临床试验、准则、荟萃分析、随机对照试验、系统评价和验证研究。指南主要参考全国肺癌筛查试验(NLST),该实验涉及53,000多名目前或既往重度吸烟者,评估了低剂量CT扫描和胸片对肺癌患者进行检测的的风险和益处,并指出使用低LDCT扫描相对于胸片可以降低肺癌死亡率的20%[17,18]。NCCN、ACCP、美国预防服务工作组(USPSTF)、欧洲肿瘤医学学会(ESMO)、美国外科医生学会(ACS)和其他组织推荐使用LDCT对高风险人群进行肺癌筛查,并强调LDCT的筛查不能代替戒烟。NCCN指南提出对肺结节进行评估时,需要胸外科、放射科、呼吸科等多学科共同合作,给出最优的诊断以及后续的治疗措施。病人自身的主要危险因素是吸烟,其与大多数肺癌患者死亡相关。患者自身已知的危险因素包括年龄、既往的癌症病史、肺癌家族史、接触石棉、氡、铀等、其他肺部疾病(慢性阻塞性肺病、肺纤维化)、传染性病原体接触(如真菌感染、结核病疫区)、表明感染的高危因素病史(如免疫抑制、呼吸、传染性呼吸道症状)等。风险评估虽然可以用来衡量个人危险因素和影像学的差异,但不会取代多学科评估对肺癌的诊断。2.2 Fleischner Society指南 Fleischner协会是一个国际多学科胸部放射学医学会,主要研究胸部疾病的诊断和治疗。协会于1969年由8名胸部影像学医生创建,主要成员包括成人和儿科放射学专家,病理学家、胸外科医生、生理学家、形态学家、流行病学及其他相关科学专家。协会目前大约有70名成员,其中40名为高级成员,主席是William D. Travis教授。2005年Fleischner学会发表了肺实性结节的处理指南,目前已经广泛用于临床[35]。然而,越来越多的人意识到其非实性肺结节处理方案的不足。Fleischner学会总结了非实性肺结节的定义,并且查找2011年初由国际肺癌研究协会(IASLC)、美国胸科学会(ATS)、欧洲呼吸学会(ERS)联合公布的肺腺癌的国际多学科分类标准,结合相关文献进行分析,2013年Fleischner学会发布了6条推荐指南,其中3条是孤立性非实性肺结节的处理方案,另外3条是针对多发亚实性肺结节。该指南对许多非实性肺结节研究的文献进行系统性回顾总结。2013年与2005年关于肺结节的处理指南相比有以下区别:新版指南没有区分吸烟者、未吸烟者或戒烟者,没有单独区分肺癌家族史和暴露于潜在的致癌因子,并且将多发非实性肺结节纳入其中。2017年Fleischner学会重新修订了肺结节评估指南,本次修订是根据NLST、荷兰-比利时肺癌筛查研究(NELSON)、国际早期肺癌行动计划(iELCAP)、加拿大肺癌早期检测研究以及大不列颠哥伦比亚癌症办事处的肿瘤筛查研究,所有研究数据支持对肺结节采取更温和的处理,本次修订同时涵盖了2005年和2013年的内容,并在其基础上进行了改动,并指出临床中对指南的应用需要更灵活的临床管理路径。2.3 ACCP指南 ACCP成立于1935年,由世界各地的内科医师、医学博士、从事健康工作的人员组成的非营利性的组织,拥有全世界100多个国家的19,000个成员代表。学会成立的同年创建了医学期刊《Chest》,现为月刊,被世界胸科医学界公认为发行量最大、最有影响力的医学杂志之一,致力于肺病学、胸部外科、心脏病学、气道疾患、移植、呼吸与睡眠等方面,2015年-2016年影响因子:5.940。胸部慈善基金会于1996年成立,早期主要关注年轻女性的烟草预防,并在过去的20年里产生重大影响。2003年第一版ACCP指南分析了使用胸片和痰分析进行肺癌筛查实验的相关数据,因为胸片、痰液分析对肺癌的筛查已经被大型随机试验和三个系统性回顾研究所证实有效,血液检测、荧光支气管镜、呼出气体分析等没有作为筛查方式,因为这些指标还有待进一步证实。2007年第二版ACCP指南认为当时尚无明确的循证医学表明存在一种肺癌筛查方式能够降低死亡率,所以不推荐使用LDCT用于肺癌的早期筛查。2013年第三版ACCP指南通过搜索和提取分析ACCP与NCCN、ACS、美国临床肿瘤学会(ASCO)合作的数据,进行对胸片、痰液分析、低剂量CT的患者死亡率进行比较,最终确定以LDCT作为筛查方式。指南回顾从1996年-2011年运用LDCT进行肺癌筛查系统回顾数据,数据包括8项随机对照试验和13项前瞻性队列研究,其中只有3项随机对照试验能够用来评估LDCT筛查率的对肺癌患者死亡率的影响。NLST结果表明,使用LDCT筛查肺癌相比于CXR可以使死亡率减少20%。丹麦的肺癌筛查试验(DLCST)和意大利的肺癌筛查试验(DANTE)表明使用LDCT筛查对肺癌患者的生存率并没有影响。三个实验结果不同的原因可能是后两个筛查实验数据少、随访时间短,而且并没有专门对具有高危因素患者进行筛查。指南主要参考NLST的筛查结果,并推荐对高危人群进行LDCT筛查,高危人群的界定标准为55岁-74岁之间,每年吸烟至少30包,目前正在吸烟或戒烟不超过15年。指南最后强调运用LDCT进行肺癌筛查应该在一个有条理、全面、多学科合作的特定的队列研究中被进一步被证实。2.4 亚洲共识指南 2016年2月亚洲肺部疾病和胸外科多学科专家小组在美国胸科医师学会制定的肺结节评估指南的基础上结合亚洲患者的自身特点,制订了亚洲肺结节患者的评估指南。亚洲肺结节的评估与APCC指南中所指出的重要注意事项大致相同,但该指南指出临床医生应该重视室内和室外空气严重污染导致的肺癌风险,还有女性非吸烟人群肺腺癌的高发。亚洲由于肺结核高发,不宜对于肺部结节用PET进行筛查,应采用非手术活检确诊和定期监测。此外,对于肉芽肿性疾病和其他感染性疾病在亚洲高发病率高也应引起注意。总体应该考虑延长ACCP推荐的对肺结节的观察时间。总之,在亚洲不同国家对肺结节的评价指南存在差异,中国、韩国及日本都有本国的指南,而新加坡、印度和泰国这些没有全国性指南的国家则按照当地机构的规范对肺结节进行评价。在一项亚洲地区内的非官方调查中发现,有一些常见的临床实践指南与ACCP指南的建议相饽。指南中强调亚洲的医生应将该共识常规用于临床实践,以提高对肺结节评估的一致性。2.5 国内专家共识2.5.1 肺部结节诊治中国专家共识 2015年4月中华医学会呼吸病学分会肺癌学组和中国肺癌防治联盟专家组,根据我国实际情况更新了现有的文献综述和综合证据,并参考了美国胸科医师学会肺癌指南(第三版)中“肺癌指南发展的方法学”和中华医学会呼吸病学分会肺癌学组及中国肺癌防治联盟专家组制定的“原发性肺癌早期诊断中国专家共识”制定了本共识,并分别讨论了结节直径>8mm、直径≤8mm和不同密度结节(实性结节与非实性结节)。之所以将结节直径界限值定为8mm,是因为≤8mm者在短时间内发展为恶性肿瘤的可能性相对较小,或肿瘤倍增时间较长,目前较难用影像学技术进行精确评估,也很难进行非手术活检。根据共识,应对肺结节患者进行恶性肿瘤的概率估计、影像学检查、评估各种替代管理的相关风险,并征求患者的意愿进行评估和管理。2.5.2 孤立性肺结节的处理 2009年3月中国抗癌协会肺癌专业委员会召开了“第六届中国肺癌高峰共识会”,来自全国的50多位专家讨论了孤立性肺结节的临床问题,形成了孤立性肺结节处理之中国共识。共识一:孤立性肺结节指的是单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径小于或等于3cm、周围为含气肺组织所包绕的病变,没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节。共识二:根据SPN之直径,可将≥8mm而≤3cm的孤立性肺结节称为典型的SPN,将<8mm的肺部结节称为小结节。共识三:一旦发现肺部典型性孤立性结节。应采用经过验证的方法进行良恶性的判别,这些方法包括:影像学上的形态学分析、孤立性结节的倍增时间、PET-CT或动态增强CT扫描检查、恶性概率计算等。共识四:恶性几率<3%为低几率。可采取影像学观察的策略,恶性几率在3%-68%应进一步检查,恶性几率>68%应以胸腔镜辅助下或完全性的胸腔镜下的楔形切除为主,术中快速冰冻切片检查如为恶性,应行肺叶切除+系统性纵隔淋巴结清除术。共识五:肺小结节患者的处理以临床观察为主。在制定观察策略之前,可先将患者按有没有肺癌危险因素分为两组。肺癌危险因素指的是:有吸烟史;年龄超过60岁:有肺癌史或肺外其他癌病史。2.5.3 肺亚实性结节影像处理专家共识 2015年4月中华放射学杂志刊登了亚实性肺结节影像学专家共识,专家组成员主要为影像科医生,他们参考了国内外大量文献、最新进展和多学科指南,综合了中国学者的研究结果和专家意见及我国实际情况和医疗环境,期望能成为临床工作的重要参考和依据。共识中特别指出有以下变化提示恶性肺小结节(GGN):①GGN增大;②稳定并密度增高;③稳定或增大,并出现实性成分;④缩小但病灶内实性成分增大;⑤结节具备其他形态学的恶性征象。有以下变化提示良性GGN:①病灶形态短期内变化明显,无分叶或出现极深度分叶,边缘变光整或变模糊;②密度均匀,密度变淡;③随访中病灶缩小(密度没有增高)或消失;④随访中病灶迅速变大(倍增时间<15d);⑤病灶长期稳定,但实性结节2年无变化提示良性并不适用于GGN,因处于原位腺癌(AIS)和肺微浸润腺癌(MIA)阶段的GGN可以长期稳定,所以这里的长期需要更长的时间,但究竟多长时间稳定提示良性,还需要进一步更加深人的研究。3 小结与展望综上所述,肺结节作为临床工作中的常见问题,历经数十年研究及数版临床处理指南修订,虽然已经日趋完善,但仍有许多问题没有达成共识。这些指南间之所以存在差异,与指南制定者的专业背景、所属地域、医院性质等密不可分,不同国家,甚至同一国家的不同地区肺癌的发生率也不相同,临床医生应该根据自己的实际情况选择适合的指南,在充分告知潜在风险和收益的基础上,为肺结节患者提供有效、经济的处理路径。此外,肺结节的诊治过程中除了应用LDCT筛查,还应建立科学和规范的评估模型及随访策略,提高良恶性鉴别的准确率,既要使肺癌患者及时得到治疗,又要尽量减少对良性结节患者的过度治疗,国内应开展前瞻性临床研究,为制定中国的肺结节诊疗指南提供循证医学的证据。刘春全,崔永。中国肺癌杂志2019,20(7):490-498
2011 年8 月,美国国立癌症研究所在N Engl J Med 发表了国家肺癌筛查试验随访6.5年的结果:与标准胸部X线相比,采用低剂量螺旋CT(LDCT)对高危患者进行定期筛查,可使肺癌病死率降低20%。基于NLST的重要结果,美国国家综合癌症网络在2011年10月发表了肺癌筛查指南。自此之后,关于肺癌筛查的研究越来越多,争议也越来越多:是否应该筛查?采用何种技术手段进行筛查?如何界定高危患者?这些问题都未完全统一。然而,对于筛查的争议并未降低医务工作者及患者的筛查热情。CT筛查的广泛应用,检查手段的不断进步,带来的必然结果就是发现了越来越多的肺结节。CT报告上肺结节的诊断对患者而言是相当恐慌的,在很多患者的认知里,肺结节就意味着肺癌,越来越多的患者携带着胸部影像来到专科门诊或者来到近年来越来越多的肺结节专病门诊,希望得到相对明确的处理措施。但是大部分的患者得到的答案都是:随访;多久随访呢?3个月到1年不等。这一措施是对医生而言是相对稳妥的,但对于患者呢?他们往往陷入了“结节稳定→等待、一段时间→再次复查”的循环中。这种循环本身带来的恐慌严重地影响了患者的生活质量,每一次复查对他们而言仿佛是又一次的宣判。但是实际上文献报道的肺结节的恶性概率在0.5%~3.5%。发现结节之后,不同的指南/共识给出的处理策略存在差异,但大体路径是类似的。然而,对于肺结节,随访绝不是唯一途径。本文对肺结节筛查的国内外指南/共识进行解读,希望能够给一部分患者相对明确的处理策略。一、指南/共识解读在求助指南/共识之前,我们首先看看肺结节的定义:孤立性肺结节(SPN)是单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径≤3cm、周围完全由含气肺组织所包绕的病变,无肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节。这里我们主要关注肺结节筛查的两大指南:NCCN 指南(2018 年第1 版)、Fleischner 学会指南(2017年发布),同时关注肺部结节诊治中国专家共识。首先是患者的危险因素评估。NCCN指南中,高危因素包括患者的临床因素:年龄、吸烟史、既往肿瘤病史、家族史、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病;同时包括影像学特征:肿瘤的大小、形态、密度、正电子发射计算机断层显像(PET)18F脱氧葡萄糖(FDG)代谢等。中国专家共识同样将患者的年龄、吸烟史作为危险因素的重要判断,并结合恶性肿瘤病史、肿瘤边缘是否规则、病变位置等进行恶性肿瘤概率评估。在进一步确定肺结节的处理措施之前,各大指南/共识都推荐根据肺结节密度可将肺结节分为3类:实性结节、部分实性结节和磨玻璃密度结节(GGN);不同类型的结节通常导致不同的处理策略。(一)NCCN指南(2018年第1版)对于筛查发现的实性结节,≤5mm者,每年1 次进行随访;6~7 mm的实性结节,6个月内复查CT;8~14mm者,3个月内复查CT 或者进行PETCT检查;而≥15mm的实性结节,则需进一步行增强CT或PETCT检查,低风险者3个月复查,高风险者需进一步行穿刺活检或者手术切除。需要强调的是,实性的支气管结节,需在1个月内行LDCT检查,如未吸收,应行支气管镜检查。部分实性SPN,<6mm 者不需常规随访;≥6mm者,3~6个月后复查CT确认,若仍存在且实性成分<6 mm,可每年随访。其中特别提出若实性成分≥8mm,则需进一步PETCT检查,存在高危因素的,则需考虑穿刺活检或手术切除。对于单发的GGN,<6 mm者不需常规随访;≥6 mm者则需在6~12个月后进行确认,若仍存在则需2年复查1次至5年。对于多发的肺结节,无论是纯的GGN,还是部分实性结节,都应遵循“依据最大结节的随访原则”,依据最大结节的大小、性质,判定后续的处理原则及随访时间。(二)Fleischner学会指南(2017年发布)对于实性肺结节,Fleischner 指南认为<6 mm的单发结节(低风险患者)不需常规随访,但高风险者(如结节形态怀疑恶性,位于上叶)应在1年后随访;对于6~8 mm的实性结节,低危患者应在半年到1年的时间初始随访,高危患者建议分别在6~12个月、18~24个月进行随访检查;而对于>8 mm者,则应3个月后复查CT,或结合PET/CT检查、肺活检检查等。而部分实性肺结节,<6mm者不建议常规随访,≥6mm者则应3~6个月短期随访评估结节的持续性,部分实性结节持续存在,且实性成分≥6mm时,应高度怀疑为肺癌。单发GGN,<6mm者不需常规随访,≥6mm者应6~12个月复查CT确认病灶是否存在,后每2年复查CT至随访共5年。部分可疑结节<6mm者,随访2~4年,若实性成分增大,应考虑切除。(三)中国专家共识(2015年发表)对于实性肺结节的处理,国内专家共识同样强调结节大小表征,≤8mm者,进一步根据结节大小、恶性肿瘤危险因素决定后续随访时间,对于≤4mm的低危患者,可选择性随访;而≥8mm的患者则需根据恶性肿瘤危险因素、手术风险、PETCT代谢等决定是否需活检或手术切除。部分实性肺结节,≤8mm 者,建议在3、12、24个月进行CT 复查,无变化者转为常规年度检查;>8mm者,建议3个月影像随访,若结节持续存在,建议PET/CT、活检或手术切除。对于GGN,≤5mm者,建议进一步适当评估;>5mm者,每年胸部CT随访,如直径>10mm,需考虑非手术活检或手术切除。无论是国外指南还是国内专家共识,均是依据结节大小、形态、密度等特征制定处理或随访策略。可以看出,国内制定的随访策略与国外相比相对苛刻。国外指南中对于<6mm 的部分实性结节及GGN都不建议常规随访,在国内专家共识中,即使是≤5 mm的结节都建议适当评估。这与国内相对苛刻的医疗环境及医保政策有关。那么这些指南/共识中是否存在一些共性呢,我们是否能给一部分患者提供相对确定的治疗策略呢?二、处理策略(一)何时切除?一旦发现肺结节就需要手术切除吗?答案当然是否定的。在切除的肺结节中,必然存在一定比例的假阳性。除已经穿刺活检证实的恶性肿瘤外,什么情况下我们能够有相对多的信心鼓励患者进行手术切除呢?这需要充分评估肺结节的恶性概率及转移风险。高危因素除了患者本身因素外,LDCT所提供的影像学特征必然是重要的考虑因素:(1)直径≥10 mm的实性结节和(或)表现出恶性征象的结节(分叶、毛刺、胸膜牵拉、含有囊性成分、上叶病变等);(2)直径>8mm的部分实性结节也可定义为高危结节;NCCN指南强调了部分实性结节中实性比例的增高亦需引起重视,可以看出,部分实性结节是反复被提及的高危因素;(3)支气管充气征是一个独立的危险因素,结节局部的血管浸润也提示恶性征象,需考虑手术切除。但近年来在真实世界中发现许多初次发现的<6mm(甚至更小)的纯GGN被手术切除,病理诊断多数为上皮样瘤样变(AAH)或原位癌(AIS)或良性结节。笔者认为这样的处理似有过激之嫌,应该认真思考。合理的建议是允许较长时间的随访和评估,待结节风险显著增加时再考虑外科干预。(二)何时安全?在NLST研究中,CT筛查组中96.4%的阳性结节为良性的。那如何尽可能多地将这一部分患者更大程度的筛选出来,避免进入多余的随访复查过程中呢?建议:(1)对于直径<5mm的实性肺结节或者GGN,不建议进行常规随访,或者建议1年或更长间歇的随访;(2)对于含有脂肪或钙化的肺结节,需考虑到错构瘤或肉芽肿等良性病变;(3)冠状位或矢状位阅片有助于区分瘢痕、肺内淋巴结与肺结节。所以对于过小的或者存在明显良性征象的肺结节,应当在适当的时机确定地告诉患者这个结节不是问题,以缓解患者的恐慌。(三)何时随访?对于没有把握给出确定决策的肺部结节,随访仍然是检验肺部结节性质的重要标准,随访过程中结节的变化情况必然能够带来更多的影像学信息。而随访所建议的时间间隔是为了在确诊前CT随访的检查次数尽量减少,同时能避免肺癌的分期向更晚期发展,同时要考虑到检测手段是否能够监测到结节在大小上的变化。Horeweg等提出了肺结节容积和倍增时间与肺癌的概率;需要指出的是,这种容积评估的方法并不适合GGN。随访本身给患者带来的不同程度的焦虑是无法避免的,需根据患者的临床、影像特点制定合适的随访时间。应及时告知患者,LDCT筛查出的肺结节的良性结果仍然是目前的大概率事件;对于首次随访病变稳定者,应根据指南/共识的建议适当延长后续随访时间。(四)多发肺结节目前对于多发结节的处理需遵循依据最大结节随访(枪打出头鸟)的原则。若风险最大的结节考虑切除时,需考虑到多发结节的部位、大小、数量及患者的肺功能;同侧肺的结节尽量同期切除,两侧肺的结节尽量分期切除。(五)人工智能尽管不同的指南/共识对于肺结节大小的数值判定和随访间隔略有差异,结节的直径和密度、形态仍然是处理流程的决定性因素。当今,越来越多的人工智能影像学分析系统应运而生,同时也构建出更多的恶性病变预测模型,其中梅奥中心的模型应用最为广泛,包含了年龄、吸烟史、既往胸腔恶性肿瘤病史、结节直径、毛刺、位于上叶共6个独立预测因素。但是人工智能及预测模型的应用目前还未普遍进入临床实践,还不能进行诊断决策。期待人工智能的不断发展和成熟,为我们提供更为客观的检查数据和建议。更为关键的仍然是我们对于影像的谨慎鉴别,需要多技术平台联合诊断、多学科综合评估以制定最佳的处理策略。原创:宋勇,袁冬梅。中华医学杂志,2019,99(2):81-83
作为妇产医学领域的最新技术,无创DNA产前检测从进入临床应用开始,便吸引着权威专家及一线医师的广泛关注。这项技术的关键优势在于帮助孕妇在无需任何手术的前提下,以99.9%的准确率筛查出唐氏综合征、帕陶氏综合征、爱德华氏综合征,而且其具有巨大的潜力,未来甚至将覆盖到胎儿的每一条染色体检测,真正高、精、准的全方位检测胎儿的基因健康。 无创检测PK手术检测 对于孕妇来说,无创DNA产前检测带来的最明显的改变有二。其一,当早期的唐氏筛查结果为高危时,孕妇可以自由选择是接受羊水穿刺手术,还是预约无创DNA产前检测。在此之前,无论孕妇愿意与否,都只能通过羊水穿刺、脐带血抽样等手术来获取更准确的诊断结果。这两项检测虽然已临床应用多年,但接近1%的流产率仍让不少家庭后怕不已。其二是这种手术对于胎儿来说没有任何风险,因为检测的整个过程只需从母体身上抽取10毫升的静脉血,相对于羊水穿刺抽样、脐带抽血等“老虎嘴里拔牙”的高风险行为,无创DNA产前检测显然更容易为爱子心切的父母所接受。 “虽然说羊水穿刺也很成熟,但一提到做手术多少会带来一些心理上的压力,如担心手术意外、担心对胎儿造成伤害等。”某高端妇科医院的专家表示,“此外,羊水穿刺手术后,医院还需要将羊水进行三周以上的细胞培养,如果细胞培养失败,而孕妇恰好又过了羊水穿刺的最佳时机,那就只能进行风险更高的脐带血抽样了,孕妇不得不又一次面临惊惧。”这家以护理见长的医院早在2010年就与贝瑞和康展开了技术合作,率先为患者提供安全、无痛苦的无创DNA产前检测。 不断升级的DNA检测 羊水穿刺通过抽取羊水获得胎儿脱落的细胞,通过培养后,对细胞的制片、染色,用作胎儿染色体核型分析、染色体遗传病诊断,准确性达99%,但所需的时间较长,一般需要近20天才能拿到诊断报告。脐带血穿刺与羊水穿刺的手术方式类似,区别是从孕妇的脐带中抽取血液,并以此对胎儿的染色体情况进行检测。由于操作难度较高,手术风险较大,因此目前具有脐带血穿刺资质的医院并不多见。 无创DNA产前检测获取胎儿DNA的手段则更加简单,在现代生物技术及高通量测序平台的支持下,只需要从母体静脉血中获取少量母亲血液,即可从中获取胎儿的染色体信息,并对胎儿的染色体健康状况进行快速检测。贝瑞和康经历两期共计3000余例的大规模临床试验后,验证无创DNA产前检测在唐氏综合征、帕陶氏综合征、爱德华氏综合征上的检测准确率均达到99%以上。该结论已得到国内主流医学专家及医学界的一致认可。 “这样就能检查有没有患唐氏啊?是不是太容易了!”陪朋友来做产检的刘女士见证了无创DNA产前检测的整个过程后,竟然有点难以置信。“我去年排除唐筛高危还做的羊穿手术,记得针头那么长,扎进去的时候肚子有些胀痛,回家还红肿了几天才好。没想到现在这么简单。” 科技改变生活!对于孕妇来说,无创DNA产前检测能够用安全的方法获得近100%准确的检测结果。在减少手术风险,降低孕妇心理压力的同时,通过流程化平台的打造,为大规模的快速检测提供了条件,无需过多的焦虑等待即可快速获得结果报告,让产前检测轻松起来!
一.阿司匹林对健康老年人心血管益处有限《新英格兰医学杂志》发表的文章显示,来自澳大利亚莫纳什大学的研究者在2010年到2014年间,招募了在澳大利亚和美国社区居住的老年人参与研究,年龄在70岁以上(或者在美国的黑人和西班牙裔人中年龄≥65岁),纳入试验的19114人中,服用阿司匹林组9525人(每日100毫克肠溶阿司匹林),服用安慰剂组9589人。研究结果显示,使用低剂量阿司匹林作为老年人心血管病一级预防策略导致大出血的风险显著增加,并且与安慰剂相比,阿司匹林并未使心血管疾病风险显著降低。同时,对健康老年人来说,服用阿司匹林并不影响无痴呆或无残疾的生存期。在每日服用阿司匹林的健康老年人中,观察到的全因死亡率高于服用安慰剂的老年人,主要归因于与癌症相关的死亡。延伸阅读:这项研究为阿司匹林对没有心血管疾病、痴呆或身体残疾的健康老年人的影响提供了新的证据,揭示了服用小剂量阿司匹林对健康老年人的益处和风险。但研究结果的影响还有待进一步调查,以确定经常使用阿司匹林进行疾病预防的健康老年人应该继续使用还是停止使用阿司匹林。这项研究结果并不适用于有阿司匹林适应证的人群,如卒中、心肌梗死或其他心血管疾病患者。因此,老年人仍应遵循医生关于每日服用阿司匹林的建议。 二.FDA批准首个TRK抑制剂用于晚期实体瘤美国食品和药物管理局(FDA)批准首个口服TRK抑制剂Larotrectinib(商品名为Vitrakvi),用于治疗无已知耐药突变的、广泛转移或局部手术治疗效果不好的、现有治疗方案进展或无可替代治疗方案的NTRK基因融合的成人和儿童实体瘤患者。FDA按照加速流程批准了此适应证。NTRK基因融合是一种罕见的癌症驱动因子,Larotrectinib是专门为这种致癌驱动基因量身定制的,与患者的年龄和肿瘤类型无关。NTRK基因融合属于染色体改变,其结果会产生构象激活的异常TRK融合蛋白,该蛋白为肿瘤驱动因子,在肿瘤细胞系中可促进肿瘤细胞的增殖和存活。在支持此次获批的临床试验中,Larotrectinib在多种独特的肿瘤类型中显示了临床获益,包括肺癌、甲状腺癌、黑色素瘤、结肠癌、软组织肉瘤、涎腺肿瘤和婴儿纤维肉瘤。延伸阅读:Larotrectinib是FDA批准的首个用于治疗NTRK基因融合的晚期实体瘤患者的TRK抑制剂,TRK融合是罕见的,但却存在于许多不同的肿瘤类型中。Larotrectinib的获批为TRK融合癌症患者带来了新的治疗方案,但治疗的前提是必须进行精准的基因检测,不能盲目使用。TRK融合肿瘤的诊断可通过特定的检测方法,包括使用新一代测序技术和荧光原位杂交对NTRK基因融合进行鉴定,肿瘤中存在NTRK基因融合的患者适合被选择接受Larotrectinib治疗。 三.“脑肠通路”获得证据 《科学》杂志发表的两篇文章,从不同角度为“脑肠通路”提供了证据。第一项研究发现肠道与中枢神经系统之间可能存在着更加直接的连接——迷走神经。研究人员将一种表达绿色荧光蛋白的狂犬病病毒注射到小鼠的胃部后,观察到它从肠道快速传播到小鼠的脑干中。并且,将来自迷走神经的神经元与感觉肠道细胞一起培养时,它们能够“亲密互动”形成突触最终电偶联在一起。另一项研究分析了34个健康人和精神分裂症患者死后的大脑样本切片,发现均有细菌存在。这些细菌主要来自3个常见的肠道菌门,它们聚集在血脑屏障血管周围的星形胶质细胞和神经元轴突处,但没有引发大脑炎症。 延伸阅读:研究发现迷走神经可能是肠道和大脑直接交流的信号通路,肠道发出的信息可以在不到100毫秒的时间迅速跨越神经突触,直接传递给中枢神经系统。这种神经高速通道,传输速度远超过去普遍认为的肠道通过激素分泌传递信号的作用机制。通过这样的信号传递机制,肠道摄入的食物营养成分、热量值等重要信息,能更快速、准确地传递给大脑。另一项研究则显示肠道细菌明显地穿入和栖息在人类大脑的细胞中。如果这些常见的肠道细菌经常性和良性地存在于脑细胞内部和周围,那么他们可能在调节大脑的免疫活动中发挥关键作用,但也不排除从尸体上采集的组织样本受到污染的可能性。 四.咖啡的健康益处获大数据支持 《美国医学会》杂志发表的文章表明,来自美国国家癌症研究所的研究者利用英国生物样本库追踪2006年~2016年间近50万英国人的数据,以评估咖啡摄入量与死亡率的关联。结果显示,咖啡摄入与全因死亡率负相关,类似关联存在于不同咖啡种类(速溶、研磨和无咖啡因咖啡)与多种常见死亡原因间,且与影响咖啡因代谢的遗传因素无关。研究者认为,咖啡摄入与死亡率的负相关性中,非咖啡因成分也许有重要作用。 延伸阅读:这项覆盖近50万英国成年人、随访超过10年的研究不仅发现喝咖啡与降低死亡率有关,更重要的是,即使每天摄入量≥8杯咖啡的人群也有明确获益,且不论身体对咖啡因代谢较快还是较慢,都能从中获益。咖啡中有很多抗氧化物质,这也是适量饮用咖啡对健康利大于弊的原因。 五.欧洲麻疹病例数“爆表” 世界卫生组织的数据显示,在2018年前6个月,欧洲有41000多名儿童和成年人感染麻疹,至少37人死亡。2018年的麻疹病例数远远超过近10年每年的总数。欧洲地区麻疹的病例从2016年的5273例猛增4倍,达到2017年23927例,其中排前3的国家分别是罗马尼亚(5562例)、意大利(5006例)、乌克兰(4767例)。 延伸阅读:近年来,欧洲地区麻疹病例数量迅速增长,不少过去多年没有暴发麻疹疫情的国家,如今都出现了持续的传染情况。对于欧洲地区麻疹病例增长的原因,世界卫生组织认为,主要由于各国在疫苗项目上总的投入减少、部分边缘化人群未能得到充分照顾、疫苗供应中断和低效的疫情监控系统。提前接种麻腮风三联疫苗则能有效防止麻疹感染及传播。 六.“迷你大脑”首创成功 据《自然》杂志报道,美国加州大学圣地亚哥分校神经科学家艾莉森·穆乌特里领导的研究小组,诱导人类干细胞从皮质(控制认知和解释感官信息的大脑区域)中形成组织。他们在10个月的时间里培育了数百个脑器官,并对每个脑器官的细胞进行了测试,以确认其表达的基因集合与正常发育人脑中的相同。研究小组持续记录这些“迷你大脑”表面活动的脑电图。6个月后,他们发现“迷你大脑”的放电率高于之前创造的其他类脑器官,而且脑电图模式也出人意料,第一次自发地产生了类似人类的脑电波,其模式看起来与早产儿的类似。 延伸阅读:实验室培养皿中培育的“迷你大脑”,并不是真正的人类大脑,其并不包含在皮质中发现的所有细胞类型,并且不与其他大脑区域连接。但“迷你大脑”与早产儿脑电图模式的相似性表明,“迷你大脑”这样的类脑器官将可能用于研究大脑发育障碍,如癫痫或自闭症。利用类脑器官研究脑电图模式如何起源,也可能有助于了解脑电图节律在发育中的人类大脑中是如何出现的。 七.人工智能用于医学诊断令人瞩目 德国、美国和法国的研究人员通过向卷积神经网络(CNN)展示10万多张恶性黑色素瘤以及良性痣图像,让人工智能(AI)系统完成学习过程。随后他们将其表现与58位国际皮肤科医师的表现进行了比较,发现CNN与皮肤科专家相比,漏掉了更少的黑色素瘤,误诊了少量良性痣。同样是2018年,谷歌公司利用284335名病人的数据,对AI进行训练后证实,AI能够预测人们的年龄、性别、抽烟状态、收缩压、主要不良心血管事件,且误差在可接受范围内。此外,人工智能企业DeepMind和伦敦摩尔菲尔兹眼科医院合作研究显示,AI系统能诊断包括糖尿病眼病、黄斑病变等50多种眼科疾病,准确度超过专家,并且可推荐相应的诊疗措施。 延伸阅读:随着人工智能技术不断成熟,人工智能应用于医疗的研究也越来越深入。人工智能技术在辅助医生进行疾病诊断和治疗方面,有广泛前景。但人工智能在应用于临床前仍需要解决相关问题,如人工智能系统是基于一个典型数据集中大量数据训练出来的,但必须能应用到真实场景,且不损失准确性,同时,对于训练数据没有禁止性要求;人工智能必须能够应用于实际的临床问题,能够方便地进行临床部署和效果评估;人工智能的性能必须在实际场景中媲美甚至超过人类专家的水平。 八.FDA解除对基因编辑疗法临床试验禁令 2018年12月1日,FDA解除对两家公司合作研发的应用CRISPR/Cas9技术的基因疗法CTX001的临床试验禁令,并接受了为该疗法递交的研究性新药申请。CTX001是一项针对镰刀型细胞贫血症(SCD)的创新基因编辑疗法。这将是在美国进行的第一项检验CRISPR基因编辑疗法的人体临床试验。EDIT-101有望成为世界上第一款在人体内使用的CRISPR基因编辑疗法。除SCD外,该方法还将用于对Leber先天性黑朦10型(LCA10)治疗的研究中。 延伸阅读:这两家公司最初在2018年4月提交了申请,但在5月时,FDA搁置了CTX001的申请,理由是需要解决申请中存在的一些问题。此次FDA解除了此前的临床搁置,但在宣布解除临床搁置的简短声明中,两家公司并没有具体说明FDA之前究竟存在哪些顾虑,也没有说明双方是如何解决这些问题的。而此次的FDA解禁可能有助于缓解围绕CRISPR基因编辑技术的一些困扰,尤其是对CRISPR-Cas9基因编辑技术可能引起一些危险副作用的普遍担忧。 九.首个RNAi基因沉默药物问世 2018年8月,世界上首个RNAi基因沉默药物——Onpattro获得美国FDA批准,用于治疗转甲状腺素蛋白淀粉样变性引起的神经损伤。很多传统药物是通过影响蛋白的功能发挥药效,而RNAi(RNA干扰)药物则有可能通过令相关基因沉默,直接抑制功能异常蛋白的生成。对RNA干扰的研究在2006年曾获得诺贝尔奖的认可。 延伸阅读:RNAi是生物体对抗病毒以及外来基因的一种重要防御手段,同时也能够参与调控生物体自身基因的表达。自诞生之后不久,RNAi就被开发成了一种能够控制基因表达的强大的分子工具。然而,RNAi的威力远不止于此,人们始终相信它在医药领域同样有着非常广阔的应用前景。自2002年完成RNAi基础机制解析之后,国际上众多医药企业斥巨资参与到相关药品研发中,但之后的临床研究结果给该领域带来了沉重打击,让RNAi药物研发遇冷。此次Onpattro获批对于RNAi药物研发以及整个新药研发领域而言,都具有较为重要的意义。 十.数字媒体使青少年注意力缺陷增加 《美国医学会》杂志刊登的文章说,来自美国南加州大学的研究者在10所公立高中挑选了4100名符合条件的15岁~16岁学生,通过剔除已经存在注意缺陷多动障碍(ADHD)症状的参与者,将观察人数减至2587名,然后重点关注两年跟踪研究中出现的新症状。研究发现,114名频繁使用7家以上、51名频繁使用14家流行数字媒体平台的青少年中,分别有9.5%和10.5%出现了新的ADHD症状。相比之下,在495名不常使用任何数字媒体的学生中,仅4.6%的人表现出ADHD症状,接近一般人群中该疾病的发生率。 延伸阅读:这项研究分析了新一代的移动数字媒体对青少年造成的心理健康后果,显示更频繁接触数字媒体的青少年更有可能表现出注意缺陷多动障碍症状。该研究专注于青少年,因为青春期正处于ADHD发病和可以不受限制地使用数字媒体的时期。随着数字媒体变得更加普遍、更快速和更具刺激性,这项研究发现将成为一种警示。 (摘自健康报)
一.艾滋病“中国方案”再优化研究牵头人:北京协和医院 李太生2018年5月,《艾滋病医学》杂志发表了北京协和医院李太生教授牵头完成的一项全国多中心研究成果。研究发现,与欧美相比,中国艾滋病患者服用每日600毫克剂量依非韦伦时血药浓度偏高。在体重大于60公斤的患者中,血药浓度高于治疗窗浓度(理想治疗浓度)上限的占四成,而体重低于60公斤者血药浓度高于理想浓度上限者占五成以上。血药浓度超过治疗窗浓度高限,增加了神经毒性、血脂升高等副反应风险。由此,研究团队提出,中国患者尤其是体重小于60公斤的患者,依非韦伦服用剂量应从每日600毫克减至400毫克。近日,根据这项研究成果进一步优化的艾滋病抗病毒治疗“中国方案”,被写入《中国艾滋病诊疗指南(2018版)》,并指导了200毫克规格依非韦伦中国仿制药的生产,成为传染病专项“十三五”阶段性成果之一。延伸阅读:依非韦伦是由世界卫生组织推荐、全球发展中国家正在使用的艾滋病抗病毒治疗一线配伍方案中的一种药,为非核苷逆转录酶抑制剂。世卫组织指南迄今沿用欧美曾用了10年的推荐剂量每日600毫克。该药从2008年起纳入中国免费治疗目录,目前有近60万名中国艾滋病患者正在使用。因此,北京协和医院感染内科李太生教授团队通过研究依非韦伦对中国患者的个性化疗效、不良反应及毒副作用发生机制等,进一步优化抗艾治疗“中国方案”,具有重要意义。相关研究不仅能帮助我国患者减少肝功能异常、头晕、失眠及血脂升高等毒副反应,提高治疗依从性和临床疗效,而且能节约大量治疗费用。受该研究成果指导,200毫克规格的依非韦伦国产仿制药已大批量生产并上市,截至目前,已有5万余名中国患者开始服用。二.促进肿瘤恶性进展的新型红细胞样亚群被发现研究牵头人:南开大学、海军军医大学医学免疫学国家重点实验室 曹雪涛2018年3月,《细胞》杂志发表了中国工程院院士、南开大学曹雪涛领衔团队的文章。该团队联合海军军医大学医学免疫学国家重点实验室韩岩梅、刘秋燕和侯晋课题组以及医科院基础医学研究所、复旦大学肝癌研究所、上海东方肝胆外科医院等单位,通过系统分析晚期癌症宿主器官中细胞亚群的异常变化,在脾脏中发现了一种被称为Ter细胞的新型红细胞样亚群,Ter细胞能大量分泌神经营养因子artemin入血并促进癌细胞侵袭转移;将晚期癌症宿主脾脏切除或注射artemin抗体可抑制癌症进展并显著延长宿主存活期。同时,团队通过肝癌患者临床样本验证了artemin作为患者预后判断新标志物和治疗靶点的潜在价值。延伸阅读:长期以来,对于癌症发生发展机制和诊断治疗的研究往往集中于癌细胞本身或者瘤体微环境,对于原发瘤体之外机体远端器官异常在癌症侵袭转移以及恶性进展中的作用认识不足,对于晚期癌症患者全身性变化,例如贫血以及精神应激伴随恶性进展的机制认识尚不清晰。该研究动态分析了癌症宿主器官中细胞异常变化,创新性地从晚期癌症肿大的脾脏中发现新型细胞亚群及其分泌的神经因子,为癌症预后判断和干预治疗提供潜在靶点,丰富了人们对于癌症全身性异常变化促进恶性进程的认识,揭示了原发瘤灶能够利用远端脾脏产生新型细胞亚群而导致患者病情恶化甚至贫血的新方式,提出了切除晚期癌症患者脾脏或者选择性清除Ter细胞和阻断所分泌的神经因子artemin有助于综合治疗晚期癌症患者的观点。三.空气污染、气候变化和健康关系被揭示研究牵头人:华中科技大学同济医学院 邬堂春 北京大学公共卫生学院 李立明 中国疾病预防控制中心 周脉耕复旦大学 阚海东基于大型“中国慢性病前瞻性研究”队列,华中科技大学邬堂春教授、北京大学李立明教授等通过合作,在世界上首次通过近50万人的大规模、多中心、长期随访前瞻性队列研究,探讨固体燃料使用产生的室内空气污染与心血管死亡、全因死亡风险的关系。相关研究论文2018年4月发表在《美国医学会杂志》上。在国家卫生健康委卫生公益项目的支持下,中国疾病预防控制中心周脉耕研究员团队和复旦大学公共卫生学院阚海东教授课题组合作,在研究我国272个主要城市大气状况后,首次在全国层面发现,大气中低浓度的一氧化碳与心血管系统死亡,尤其是冠心病死亡有显著关系。周脉耕和阚海东团队首次在全国层面系统评估了环境温度对居民死亡的影响,估算了各种不利环境温度的疾病负担,并探索了这种影响的城市和人群分布特征,为我国未来气候变化的风险评估提供流行病学基础资料。其文章先后发表于2018年1月的《柳叶刀》子刊和10月的《英国医学杂志》上。延伸阅读:当前,我国环境污染形势严峻,国家在空气污染和气候变化健康影响方面的投入不断增加,希望明确影响健康的环境因素。上述研究建立了我国空气污染和气候变化的典型队列,为相关领域政策制定提供了科学依据。四.人工智能推动医学快速发展2018年4月,国务院办公厅发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》。《意见》明确,推进“互联网+”人工智能应用服务,鼓励研发基于人工智能的临床诊疗决策支持系统,开展智能医学影像识别、病理分型和多学科会诊以及多种医疗健康场景下的智能语音技术应用,提高医疗服务效率。开展基于人工智能技术、医疗健康智能设备的移动医疗示范。加强临床、科研数据整合共享和应用,支持研发医疗健康相关的人工智能技术、医用机器人和可穿戴设备等。如今,人工智能已成为医疗领域热点,在医学影像识别、肿瘤等疾病的辅助诊断、药物研发等多个方面发挥作用。延伸阅读:中国医疗行业长期存在医生资源分配不均、优质医生资源有限等问题。在解决医疗行业痛点、难点过程中,“AI+医疗”具有明显的优势。近些年,我国在相关领域的发展令人瞩目。如百洋智能科技自主研发的智能医生云平台BSmartD,作为应用级医疗人工智能的综合解决方案云平台,其平台组件智能影像解决方案经首都医科大学宣武医院、四川大学华西医院、陆军军医大学西南医院、吉林大学第一医院等多个医疗团队应用,证实能够帮助临床医生提高诊疗效率和水平;平台组件沃森肿瘤解决方案更是让超过4万名患者受益。五.多重干预可降低急性脑梗死复发率研究牵头人:首都医科大学附属北京天坛医院 王拥军2018年6月,首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授及其团队在《美国医学会杂志》上发表文章,报道了一项集群随机临床试验,即干预卒中护理质量试验。通过研究比较中国40家医院的急性缺血性卒中管理模式,团队发现,相比常规护理,卒中医疗多元质控和改进干预策略下,医护人员对于高质量循证医疗救治措施的依从率显著改善。在3980名脑卒中患者中,经过12个月的随访,患者医疗质量综合指标提升3.4%,1年新发血管事件下降2.7%,1年致残率下降2.0%。延伸阅读:尽管人们普遍认为,改进临床管理模式、实施质控和干预策略可促使医生规范诊治,从而提升临床疗效,但以往并没有获得循证医学证据支持。这项研究通过巧妙设计,对此进行客观评价并得到阳性结果,证实了医疗质量管理可真实改变临床疗效,或许会影响今后各种临床指南、规范的制定。这一结果提示医务工作者,不仅创新和科研可帮助提高临床诊治效果,合理、规范地使用已有循证医学证据,同样可明显提升临床疗效。六.改变外周神经通路可诱导脑功能重塑研究牵头人:复旦大学附属华山医院 徐文东复旦大学附属华山医院徐文东教授、顾玉东院士团队针对中风等脑损伤导致的上肢偏瘫,提出“健侧颈神经根交叉移位手术”的全新策略。通过手术将健侧上肢颈神经移位至瘫痪侧的颈神经,避开损伤侧大脑半球,让偏瘫上肢与同侧健康大脑半球相连接,激发健康大脑半球的潜能,在支配对侧健康上肢的同时也支配同侧的瘫痪上肢。该团队开展了一项随机、双盲对照、前瞻性Ⅱ期临床试验。结果表明,接受创新手术治疗的患者,偏瘫上肢运动功能较对照组明显改善(Fulg-Meyer评分,手术组平均提高17.7分,对照组平均提高2.6分),肢体痉挛症状显著改善;手术后患者的健康大脑半球出现了明显的功能重塑,从而具有同时控制两侧上肢的能力。研究论文2018年1月发表于《新英格兰医学杂志》上。延伸阅读:该研究用临床试验验证了改变外周神经可以诱导大脑功能重塑的新理论,不仅为中风等脑损伤后上肢偏瘫的广大患者带来福音,拓展了手外科的学科领域,更为人类认识大脑、调控大脑提供了新视角,具有重要的科学意义和社会效益。七.免疫受体基因变异诱发红斑狼疮被证实研究牵头人:北京大学人民医院 栗占国 清华大学 刘万里2018年10月,《科学》杂志报道了北京大学人民医院栗占国、清华大学刘万里两个团队的合作研究。研究通过对2000多例系统性红斑狼疮的基因测序,发现了一种新型系统性红斑狼疮易感性基因位点。该位点参与调控免疫性B细胞,携带该异常位点的患者会产生更多的自身抗体来攻击自身器官和组织,患者肾炎、关节炎、浆膜炎、血管炎等炎症的发生率和严重程度显著增加。该研究不仅证实了人体内一种异常的免疫分子是引起系统性红斑狼疮发病的重要原因,也为该病的精准靶向治疗提供了全新方向。延伸阅读:该研究有两项新发现。一是通过基因测序发现该基因位点在东亚人群中的携带频率较高,而在欧美人群中极少,为我国患者与其他人群患者的临床表现和治疗反应存在差异提供了可能的解释。二是刘万里教授团队将带有该遗传位点的基因敲入小鼠,发现了该位点对调控免疫系统具有典型的“双刃剑”效应。这一系列研究结果加深了人们对系统性红斑狼疮易感基因位点致病机理的认识,为东亚人群尤其是中国近百万名患者的精准治疗提供了潜在靶点。八.国产新药集中发力8个一类新药上市“重大新药创制”科技重大专项自2008年实施以来,经过10年的持续推进取得了累累硕果。与此同时,国家药品监管部门近年来持续推进审评审批制度改革,诸多创新药物进入快速审批通道,上市进程大大加快。2018年是重大专项厚积薄发、集中收获的一年,8个国产一类新药上市,为满足临床用药需求、降低用药费用、促进公众健康提供了有效保障。8个一类新药为:重组细胞因子基因衍生蛋白注射液、安罗替尼、艾博卫泰、达诺瑞韦、马来酸吡咯替尼、呋喹替尼、特瑞普利单抗注射液、信迪利单抗注射液。延伸阅读:创新药物是生命科学及生物技术等领域的前沿成就,体现多学科交叉的技术创新与集成。由于历史积累的缺失,我国在医药创新领域一直受制于人,临床使用的创新药物长期依赖外资企业。新药专项充分发挥市场经济条件下的新型举国体制,通过原始创新、集成创新和引进消化再创新,使国家新药科技创新能力达到国际先进水平,加速我国新药研发从以仿制为主向以自主创新为主转变。针对严重危害我国人民健康的恶性肿瘤等10类(种)重大疾病,围绕新药研发和产业化过程中的重大科技问题,突破一批制约新药创制的核心关键技术,产出一批具有重大临床价值的创新成果和临床急需的化学药、中药、生物技术药,基本形成国家药物创新体系。九.“多巴胺荧光探针”为神经递质研究提供工具研究牵头人:北京大学生命科学学院 李毓龙北京大学生命科学学院李毓龙研究组联合多个研究团队,开发出可基因编码的多巴胺探针,将荧光蛋白嵌入多巴胺受体,使多巴胺这一化学信号转化为荧光信号,使其具有极高的分子特异性和时空分辨率,结合现有的成像技术即可实时监测多巴胺浓度的动态变化情况。他们开发出两种具有不同多巴胺亲和力的探针版本,适用于多巴胺释放量不同的脑区。利用该探针,研究团队检测到电刺激小鼠脑片引发的多巴胺释放,并在活体果蝇、斑马鱼和小鼠的大脑中检测到与嗅觉刺激、视觉刺激、学习记忆、交配行为相关的多巴胺信号变化。这一成果2018年7月在线发表于《细胞》杂志上。延伸阅读:多巴胺失调会导致多种疾病,如多动症、帕金森病等。研究多巴胺的生理和病理作用,需实时检测活体内特定脑区的多巴胺信号变化。然而,传统检测手段由于缺乏足够的时间、空间分辨率和特异性,往往不能满足研究需求。该探针的成功研发,有望成为研究多巴胺相关神经环路的重要工具,为未来精准医疗和新型药物研发提供新路径。十.阿尔茨海默症新药完成三期临床试验由中国海洋大学、中国科学院上海药物研究所和上海绿谷制药联合研发的阿尔茨海默症治疗新药“甘露寡糖二酸”(GV-971)2018年7月完成三期临床试验,意味着该药研制迈过最关键一步。GV-971是从海藻中提取的海洋寡糖类分子,不同于传统靶向抗体药物,它能多位点、多片段、多状态地捕获β淀粉样蛋白(Aβ),抑制Aβ纤丝形成,使已形成的纤丝解聚为无毒单体。该药的三期临床试验是在中国进行的随机双盲、安慰剂对照研究,旨在评估该药治疗轻中度阿尔茨海默症患者的有效性和安全性。研究期间,患者每日口服两次药物,每次450毫克,36周后使用阿尔茨海默症评定量表测试认知变化情况。结果显示,GV-971在认知功能改善的主要疗效指标上达到预期,具有显著的统计学意义和临床意义;不良事件发生率与安慰剂非常相似,未发现抗体药物常出现的淀粉样蛋白相关成像异常的毒副作用。延伸阅读:过去20年来,在神经退行性疾病新药研究领域,全球多家制药巨头先后在三期临床试验阶段折戟,单抗类药物研发几乎全军覆没。阿尔茨海默症致病机理不清,目前以辅助性治疗为主,尚没有彻底治愈该疾病的药物。我国约有1000万人被阿尔茨海默症困扰,患者数量居世界之首。此次研发的新药GV-971可通过调节肠道菌群失衡、重塑机体免疫稳态,进而降低脑内神经炎症,阻止阿尔茨海默症病程进展,为全球阿尔茨海默症患者带来一缕光亮。(摘自健康报)
一直以来,产前超声检查是胎儿检查的唯一首选影像学检查方法,但当孕妇肥胖、孕妇伴有子宫肌瘤、羊水过少、子宫畸形、双胎、多胎、胎儿体位不佳、复杂畸形和胎头入盆及胎头颅骨骨化等时,超声有时不能清晰显示某些胎儿的结构,需要其他成像检查方法加以证实、补充、更正及完善。在20世纪80年代早期,磁共振开始应用于临床,胎儿成像检查曾经初试,但因MR成像速度较慢,只能使用常规自旋回波(SE)序列。当时磁共振成像扫描时间较长(数分钟),胎儿移动、子宫收缩及孕妇不耐受而致的母体移动等问题制约, 影像伪影严重, 无法清晰显示胎儿的解剖结构,故仅用来检查子宫、胎盘的情况。20世纪90年代初,回波平面成像( EPI)序列的应用使扫描时间缩短(数十秒钟),但因其信噪比低, 磁敏感伪影、 化学位移伪影较重,并需要特殊硬件,在胎儿磁共振成像检查中的应用受到限制。2000年以来随着半傅立叶采集单次激发快速自旋回波、平衡稳态自由进动成像序列的出现,可以数十秒内完成检查,抗运动伪影能力加强,无需使用镇静剂就可以良好地显示母体及胎儿结构。2009年经北美放射年会推介后,国内开展胎儿磁共振成像检查的医院逐渐增多。因磁共振成像无射线损伤、有较高的软组织对比及空间分辨率、多角度视野广阔等优势,因而成为胎儿超声成像检查之外的一种重要的胎儿产前影像学检查方法,磁共振成像诊断成为产前诊断胎儿畸形的有效补充、更正及完善的手段,越来越多地被应用到产科的临床实践中。胎儿磁共振的适应证需要做胎儿磁共振检查的第一种情况:存在影响胎儿超声成像效果的某些特殊情况,如孕妇过于肥胖、伴有子宫肌瘤、羊水过少、子宫畸形、多胎、胎儿体位不佳和孕晚期等,超声不能清晰显示某些胎儿结构时。胎儿MR成像不受孕妇肥胖、羊水量、多胎、胎儿体位和胎儿骨骼的影响,可以提供某些超声不能很好提供的胎儿影像学信息。胎儿的各个系统,包括头部、头颈、胸部、腹部、脊柱脊髓均可以做胎儿磁共振成像。胎儿心脏磁共振目前的成像技术虽具有一定的潜力,但由于胎儿胎动及心脏搏动的原因,尚不能补充替代补充胎儿超声成像。胎儿四肢骨骼磁共振成像,由于目前磁共振成像技术需多角度长时间成像,尚不能替代补充胎儿超声成像。需要做胎儿磁共振检查的第二种情况:不存在任何影响胎儿超声成像的特殊情况,但对于胎儿需要检查的部位,胎儿磁共振成像有某种程度的显示优势,主要是神经系统,及头颈部、胸部、腹部的某些病变。需要做胎儿磁共振检查的第三种情况:胎儿超声成像孕期中晚期正常监督时,自愿及选择性加做胎儿磁共振成像观察胎儿发育情况。绝对禁忌证:同常规磁共振检查禁忌证,如孕妇体内有铁磁性金属植入物、心脏起搏器等;妊娠3个月之前胚胎属于细胞分裂发育关键时期,极易受外界物理和化学因素的影响而导致发育畸形,妊娠3个月之内的胎儿禁止行磁共振检查;禁止使用对比增强剂和镇静剂。相对禁忌证:孕妇具有幽闭恐惧症,胎儿磁共振成像不具有优势的情况(如胎儿某些心脏发育异常、四肢发育异常、钙化病灶、胎儿性别异常等)。胎儿MR成像的临床应用中枢神经系统异常:胼胝体发育异常、孔洞脑畸形、脑回畸形、脑裂畸形、前全脑畸形、小脑发育异常、灰质异位、血管畸形、缺血性或出血性脑损伤、颅内肿瘤、囊肿、脊髓脊膜膨出及脊髓栓系综合征等。而胎儿超声发现的侧脑室扩大、囊肿、脑膨出、动静脉畸形等在磁共振成像中更加清晰。颈部结构异常:颈部淋巴管瘤、先天性颈部畸胎瘤等。胸部结构异常:先天性膈疝、先天性肺发育不全、肺隔离症、先天性肺囊腺瘤样畸形等。腹部结构异常:包括腹腔肿瘤,腹腔囊肿,脐部发育异常,胆道、食道、胃、肠管的某些结构异常,泌尿生殖系某些结构异常等。随着磁共振成像速度技术的不断创新发展,弥散张量成像、磁敏感成像、磁共振波谱、脑功能成像等也会逐渐应用于发育中的胎儿成像检查,可以提高对胎儿在子宫内发育信息的认识。
医疗价格是医疗行为的指挥棒。不合理的医疗价格,催生了不合理的医疗行为,给患者带来许多隐性危害 日前,江苏常州姜女士在吃饭时,不慎吞下一根鱼刺,因鱼刺卡得较深,疼痛难忍,于是来到医院就诊,并住院做了手术。出院结账时,姜女士发现总费用为5562元,感觉贵得离谱,因此质疑医院乱收费。俗话说:骨鲠在喉,不吐不快。鱼刺既然已拔,患者为何还要投诉医院?问题在于,喉头爽了,心头不爽。因为医疗费超出了患者的心理预期。在这位患者心中,拔鱼刺就像理个发,花上几十元足够了。符合这个心理价位,就是合理的;超过这个心理价位,就是不合理的。 其实,贵与不贵,并无绝对标准,关键是选择什么样的参照物。如果将拔鱼刺视为修汽车,结论又会不同。例如,一辆汽车的发动机被异物卡住了,需要拆开修理,收费5000多元,多数人都会认为是合理的。 世界上最复杂的机器莫过于人体。人体是一个“黑箱”,充满了不确定性。头发理坏了可以重生,汽车修不好可以再修,惟有生命不可重来,任何一次诊断或治疗失误,都会酿成无法挽回的后果。因此,培养一名医生,远比培养一名理发师、汽修师难得多。合格的医生,至少要经过5年本科加3年的住院医师规范化培训,才能独立看病。如果想成为专科医师,还要再经过若干年的严苛训练。可见,看病比修车的技术含量高得多。 拔个鱼刺5000多元,究竟有没有依据?按照目前公立医院的收费标准,如果鱼刺卡在喉部比较浅的位置,用钳子可以拔出来,收费也就几十元。但是,如果鱼刺卡在食道里,情况就复杂了。万一刺破大血管,可能危及生命。在本次事件中,鱼刺卡在食管深部,医生做了一个全麻手术,才将鱼刺取出。患者术后住院观察两天,确定消化道没有出血后才出院。通常来说,做一个全麻手术,需要五六个人的团队才能完成,再加上住院两天,收费5000多元,既不算“离谱”,也不算违规。 然而,拔鱼刺收费不违规,并不意味着我国医疗价格体系是合理的。长期以来,我国医疗技术服务价格严重偏低,医生和护士的技术服务不值钱,无法体现劳动价值。例如,护士输一次液,人工费只收2元,还不够一瓶矿泉水钱;医生做一个晚期肺癌切除术,手术费只能收七八百元,还不如修一部手机。医生为了“活下去”,只能靠多检查、多开药、多消耗来弥补亏损。例如,在“鱼刺事件”中,手术费和治疗费约占一半,药费约占一半。尽管每一项收费都合乎规定,但费用结构并不合理。其中,药费所占比例偏高,技术所占比例偏低,暴露了以药补医体制的弊端。 医疗价格是医疗行为的指挥棒。不合理的医疗价格,催生了不合理的医疗行为,给患者带来了许多隐性危害。例如,我国心脏支架存在严重的滥用现象。美国心脏支架八成用于急性冠状动脉综合征,而我国心脏支架八成用于稳定性冠心病,相当数量的病人被植入多个支架,且都是价格较贵的药物支架。原因何在?做搭桥不如放支架,放支架不如卖支架。而对于此类手术,无论收费多高,鲜有患者质疑收费不合理。因为患者只能计算出每个支架的费用,却无法评估出究竟该放几个支架。这就是畸形医疗价格带来的后果。 一根鱼刺,引发了公众对医疗收费的热议,其价值远远超过事件本身。但愿这根小小的鱼刺,能够刺穿医疗价格体系的“脓肿”,挤出过度医疗的“毒液”,唤起人们对医生劳动价值的尊重,促使政府理顺医疗服务比价关系,让医患双方都成为受益者。
据统计,中枢神经系统肿瘤的新发病例数和死亡病例数均呈逐年上升趋势。胶质瘤是最常见的原发性中枢神经系统肿瘤,约占中枢神经系统肿瘤的40%及成人恶性中枢神经系统肿瘤的78%。脑胶质瘤起源于神经胶质细胞,由神经外胚层衍化而来。世界卫生组织将胶质瘤分为4个等级,其中Ⅲ级和Ⅳ级统称为恶性胶质瘤,占所有胶质瘤的77.5%。在恶性胶质瘤中,最常见的是间变性胶质瘤(AG)和胶质母细胞瘤(GBM),AG为Ⅲ级,GBM为Ⅳ级。AG又包括3个亚型,即间变性星形细胞瘤(AA)、间变性少突胶质细胞瘤(AO)、间变性少突—星形细胞瘤(AOA)。相比GBM,AG的发病率较低。据统计,AA占胶质瘤的6.7%,AO占胶质瘤的5%~10%。 恶性胶质瘤是极具破坏性的肿瘤之一,生长较快,对脑组织有浸润性破坏,周围水肿亦显著,局部症状较明显,易引起进行性加重的神经功能障碍,最终导致患者死亡。随着医学发展,胶质瘤的治疗水平不断提高,手术切除肿瘤后进行辅助治疗,可延长患者的生存期。恶性胶质瘤的治疗需要通过多学科的共同合作。近20年来,神经影像学、手术和放射治疗技术有了很大的提高和改进,研究人员在分子水平上对恶性胶质瘤发病机制的认识也不断加深,恶性胶质瘤的治疗取得了一些进展,但仍不容乐观,且有部分患者即使经过治疗,病情依然复发。 目前,胶质母细胞瘤的中位生存期为12个月~15个月,间变性胶质瘤的中位生存期为2年~5年,低级别胶质瘤的中位生存期为4年~10年。 此外,还应警惕一类胶质瘤,即边缘系统起源的胶质瘤。其包括源自杏仁核、岛叶、扣带回、隔区等部位的胶质瘤,恶性程度低、缓慢生长,为低级别胶质瘤。此类胶质瘤患者以间断出现癫痫发作为主要表现,不易被发现,如果尽早确诊、及早进行手术,有望获得治愈。 以年轻女孩小张为例,她在看书时突然发现很多字都不认识了,大约过了10几秒钟后,症状消失,又能重新认识那些字了。就这样反反复复,每天类似发作5次~6次,每次持续大约10秒~20秒,症状发作时意识清楚,因此并没有引起她的注意。1个月后,她的症状逐渐加重,后经医生检查,诊断为“左顶枕叶胶质瘤继发癫痫”。因此,对于癫痫发作的患者,应尽早检查,尽早确诊,及时治疗。 “手术+术后放化疗”一直是恶性胶质瘤的推荐治疗方案。由于胶质瘤具有易复发的特点,手术治疗只是整个治疗过程中的一个重要组成部分。对于恶性度高(胶质瘤Ⅲ级和Ⅳ级)的患者,为了减少复发,术后还要行放、化疗。术后放疗联合其他治疗手段是突破治疗瓶颈的方向,特别是联合化疗,可使胶质瘤患者生存期延长。 替莫唑胺胶囊(商品名“蒂清”)是一种新型口服二代烷化剂,于2004年在国内上市,为咪唑四嗪类衍生药物,口服吸收迅速、完全,生物利用度高,中枢神经系统通透性好,毒性反应较一代亚硝脲类药物明显降低。其抗肿瘤的主要机制是细胞毒性作用,通过肿瘤细胞DNA的甲基化和碱基错配修复失效等机制来实现。在胶质母细胞瘤的治疗中,替莫唑胺联合放疗较单纯放疗对疗效和生存都有改善,约53%的患者临床症状明显改善,6个月的总存活率为46%,替莫唑胺联合同步放疗可使2年生存率从10.4%提高到26.5%。替莫唑胺胶囊同步放疗是治疗胶质母细胞瘤患者的有效方法,有利于患者的康复,因此该药被美国国家综合癌症网络指南推荐用于恶性胶质瘤术后的一线治疗。(来源于健康报)
每过一段时间,社会就会热议一个解决看病贵看病难问题的灵丹妙药。从10多年前的医院转制,到后来的全民医保、社会办医,现在又集中到医生多点执业、自由执业。中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏更是直截了当地表示,医生的自由执业是目前医改的关键,也是最可操作的一个突破口。虽然医生自由执业能够依靠市场的调配“解放”医生,优化医疗资源配置,彻底解决看病难看病贵,但在我国的实施却困难重重。那么,都有哪些因素在阻碍医生自由执业的实现。如何才能让医生真正流动起来,发挥更大的效益?如何在让市场起决定性作用的同时,更好地发挥政府的规范和引导作用呢?医疗人才无法流通是看病难的重要原因之一想要解决“看病难”的问题,首先需要 “解放”医生。目前我国医疗人才分布结构不合理。大量的优秀医务人才资源都集中在大城市和大型公立医院。无论是城市的社区卫生服务中心还是区县医院、乡镇卫生院,又或是民营医院或者私人医疗机构,很多医生都不愿留下。因为这些地方的待遇、职称、发展空间等,与大城市大医院相比,还存在很大的差距。而那些好不容易被招到基层或者民营医院,经过精心栽培后好不容易有些水平与名气了,却时常会被大医院挖走。人才留不住,也是这些小医院的痛。“大医院彻夜排队,小医院门可罗雀”,这种情况也加剧了看病难!患者之所以拥挤在大医院,是由于对民营医院实力的怀疑和国家基本医疗保险向大医院倾斜的现状造成的。最后一点在于,医疗人才还存在流动性不足的问题。破解看病难很重要的一点就是要让医生流动起来,更好地发挥优质医疗资源辐射带动作用,也有利于减轻大医院的就医压力。但现实中,大医院、名医院不放人,小医院、民营医院又没有足够好的条件吸引人才。要想解决看病难看病贵的问题,让优质的医疗资源彻底的流动起来,放开医生的行医限制,允许自由执业是最好的方法。就经济学意义讲,医师自由执业等于建立一个人力资源自由流动,从而竞争充分的医生人力资源市场,使得医生拥有更大的选择自由,也使医院在参与充分竞争的同时只能依靠自身的竞争力获得医生人力资源,而不能靠行政权力束缚医生。在自由执业状态下,医生和医疗机构之间是一种契约式合作关系。医生可以到医院接诊获得分成,也可以开诊所,介绍需要住院或检查的病人到医院去。在相关医疗保险制度改革的前提下,可在一定程度上缓解“看病难”。但是目前别说是自由执业,就是作为过渡阶段的多点执业政策也面临落实难的问题。如何让有限的人才真正流动起来,考验着各方智慧。实现多点执业需要多方合作医师的多点执业是指:有一定资质的医生,在完成本职工作的条件下,可以在本职医院以外的多家医院看病、做手术。多点执业的实质就是医生兼职行医。作为医改的重大举措之一,多点执业政策的本意是调动医生积极性、提高医生收入,同时让患者就近得到高质量的诊疗服务。在中国,很多大城市已经实行了多点执业的试点工作。北京市自2011年实施医师多点执业政策以来,一直到2014年3月,已经有1412名医师办理多点执业注册。多点执业,可以盘活优质医疗资源。北京市卫生计生委主任方来英表示:北京高端医疗人才集中,但资源不均衡。三级医院与基层医疗机构人才分布不均衡,公立医院与民营医疗机构人才分布也不均衡。因此,医生的多点执业可以很好的解决这种资源不均衡的情况。北京宣武医院神经外科主任凌锋平时也在北京和睦家医院出诊。她认为,多点执业是迈向医生执业社会化的过渡阶段,需要一步步探索,不能停,也不能快。而在广东省深圳市,目前只有36名医师申请多点执业,在江苏全省也只有200多人申请多点执业。根据国家卫生计生委公布的数据显示,我国注册多点执业的医师总体数量不多,退休医师比例高。注册多点执业的医师主要来源于政府举办的非营利性医院,且去向以营利性医院和二级医院为主。5月28日,被称为“上海医改试验田”的一家高端民营医院正式运营,上海医疗界顶尖专家首次在非公立医院集体亮相。市第一人民医院眼科主任医师许迅、胸科医院肺内科主任韩宝惠……这些平时在公立医院很难预约到的专家在这里“抱团”多点执业。院方表示,目前多点执业的专家已超过90名,门诊挂号费为300元—1200元,普通病房与公立医院特需病房的价格差别不会很大。对于院内医生自由多点执业,多数公立医院管理者表示“不反对、不鼓励”。一名三甲医院负责人坦言,有能力多点执业的医生,大多具备丰富临床经验,可培养出一名这样的医生,医院付出成本巨大。此外,当前公立医院本就承担繁重临床任务,医生人手不算充沛,医生多点执业,势必分散在第一执业点的精力,临床质量恐受影响。也有管理者认为,不反对人才流动,但是流动过程中也要考虑到人才的培养成本与回报。也有不少市民担心,多点执业后,普通病人去公立医院看好医生是否会更难?其实,除了申请多点执业,还有一些其他方法可以缓解医疗资源分配不均衡。其中之一,就是现在政府非常支持的,鼓励社会资金流入医疗市场,鼓励私立医院承担更多的医疗任务。因此,现在有很多医生,在离开公立医院后选择自己开诊所。贺周,牙科医生。多年前,他从中日友好医院口腔科辞职,自己开办华景齿科诊所。谈起当年辞职办诊所的原因,贺周说,在公立医院出门诊,最大的困扰就是每天找他的病人实在太多,为完成门诊量,必须尽快看完每一个病人,因此也就无法给患者更细致、更耐心的服务。他感叹道:“当时最大的愿望就是,到一个安静的地方,给病人更周到的服务”。但是,并不是每个医生都有这样的勇气,毕竟整个体制对自由执业的束缚仍然很多。比如,教学、科研资源集中在公立医院,比如评职称、养老金等问题怎么解决。因此,很多医生都有一个梦想,就是既不离开医院,又能自己开办诊所。虽然这个愿望比较难实现,但是,有别的方法可以通过改变形式的方式,达到同样的效果。现在百姓看病难,很大一部分是看专家难。政府现在就鼓励那些在职医生,并不是非要开办诊所,但是可以将大医院的专家门诊进一步分化,下放并补充到社区医疗服务中去。近日,北京将探索并建立医生自主创业制度,允许在职医生开私人诊所。北京市卫生计生委医政处处长路明表示,在职医生申请开办私人诊所将参照社会资本办医流程,由卫生计生部门审批,“只要政策允许,审批流程会尽量简化”。前景美好,道路坎坷虽然多点执业的初衷是好的,但是要想顺利执行,还是有很多困难。目前最为现实问题是,中国医生身份是“单位人”,而不是“社会人”,这是自由流动的最大障碍。只有让医生逐渐由“单位人”过渡到“社会人”,才能使多点执业政策落到实处。具体来说,目前我国大型公立医院主要是以医学院校的附属医院为主。因此医学人才的培养就主要依靠用人单位的投入,政府的投入是以单位为基础实施的。教学、科研资源主要集中在大型公立医院。医生在学术圈中的地位与所在医院的影响力密切相关。而且,医生的成长离不开医院的平台,医院的核心竞争力来自优质的人力资源。这就导致了多年来,医院一直将自己辛辛苦苦培养的优秀医生视为自己的私有资产。一旦医师多点执业全面实施,医院非常担心会面临核心竞争力分流的风险。除了单位压力以外,医疗责任风险也是多点执业绕不开的难点。其实,在很多发达国家,专科医生做完手术后,其他环节有专人负责善后的。但是在中国,一名主刀医生要从头至尾负责一名住院病人,如果中间哪个环节出现问题,这名主刀医生要承担所有的责任。据了解,由于财政投入不足,现在的部分公立医院一度未曾给医生购买医疗责任险。发生医疗赔偿时,多数医院采取医院和科室分担制,科室承担费用大部分由责任医师埋单。这种情况下,很多医生对多点执业的医疗风险心存顾虑。一旦前去治疗的过程中发生了医疗事故,那么这个责任如何承担,没有医疗责任险,将是一个非常复杂的问题。值得关注的是,5月28日国务院办公厅下发 《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》。对比往年的医改工作重点,今年一大亮点在于敲定了任务完成的时间红线。《通知》明确规定,卫计委、人保部、发改委和中医药局等负责部门需在今年9月底前出台推进医师多点执业的意见。国务院办公厅相关人士表示:这项即将出台的新政策,目的在于 “消除阻碍医师有序流动的不合理规定。同时推动社会办医联系点和公立医院改制试点工作。创新社会资本办医机制,健全与社会办医国家联系点的沟通联系评价机制”。然而,医疗质量如何保证?医疗责任谁来承担?这些都是多点执业的关键问题,需要有关部门尽快从政策层面作出细致规定。不仅仅是相关政府部门,医院也需要适当的作出调整,需要在人事编制制度上改革,这样医生这种市场资源才能真正流动起来,进而缓解医疗市场上的供需矛盾。只有多方合作,中国的医改,才会越改越好。长期以来公立医院人事编制制度上的改革是否会同步进行?这些都将是医生这种市场资源真正流动起来的关键,更是牵动百万医生切身利益和职业发展的关键!2014年,医生多点执业之路会就此通畅吗?大家正拭目以待。
最近有关部门下发文件表示,将为市属医院统一购买公众责任保险,依托专业保险机构,对于医院在运营过程中发生意外事故造成第三者的人身伤亡和财产损失予以适当补偿。可以说,公众责任险的问世,在医患之间筑起了一面无形的“防火墙”。但是,这面墙有多稳固,还有待时间的考证。客观地说,受医疗水平的限制、医责任事故就会成为医疗和医生不可承受的负担。同时,患者对医疗事故定位的不了解,也会让他们将矛头直指医生,有些偏激的患者甚至会因此威胁到医生的人生安全。在这样一个医疗风险居高不下,医患关系相对紧张的医疗环境下,购买公众责任险显然是一个不错的办法。首先,有了商业保险的参与,患者维权的时候就有了方向感。“有事故,找保险”,在很多方面都成了公众维权时的可靠路径,在医疗环境中也可以这样。一旦患者和其家人在医院受到了人身和财产的损失,都可以有公众责任险作为首选补偿途径。关键在于,公众责任险确保了其来源的明确化,极大地提高了赔偿的层次,也体现了对人身安全和健康的一种尊重。其次,购买公众责任险后,责任将会更加明确。赔偿只是手段,目的还是为了减少医疗隐患,防止医疗事故形成的伤害。商业投保之后,保险公司成了连带的责任主体,跟医院一道形成了利益共同体,同时因为彼此的利益关联,而形成了相互制约和监管的关系,对于彼此责任的落实,也将起到促进作用。最后,购买公众责任险也是公共管理的必要补充。这种做法在国外已经相当成熟,但在国内实施的地方并不多。它在公共管理机构、医院和患者之间,搭建了一个可靠的制度平台。而从国外拥有成熟的机制的一些医疗机构的实例来看,有了明确、稳定而多元的责任路径之后,受损的权利可以获得更好的补偿与保障,对于化解社会矛盾有极大的辅助作用。可以说,公众责任险是化解医疗风险的一个强有力的补丁。公众责任险作为有效的措施,在医疗行业的缺失并不正常。医院作为事实上的公共场所,购买公众责任险理所应当。但是,现有的问题是如何让患者在遇到医疗事故时,有意识的去考虑通过公众责任险来解决问题,而不是像之前那样,遇到医疗纠纷就用暴力的手段去解决。因此,如何推广公众责任险,如何加强其权威性,还是有待解决的问题。(源于医纬达)